74)失敗のメカニズム（芳賀 繁）

◆本日の読書本
失敗のメカニズム（芳賀 繁）

◆本日の質問
Ｑ私のエラーのタイプは？ドジ型？ボケ型？
Ｑ聞き間違えを減らす事は出来るか？その対策は？
Ｑ仕事での事故防止策を掲げる

○エラーのメカニズムと背後要因
・知覚
大きさ・奥行き→錯覚
・知識
知識不足による知覚→勘違い
・注意
思考の枠・言葉足らず→錯覚

○予防
・デザイン
ユニバーサルデザイン→デザインの統一化
・新しいこと
人によって、行動は変化する事を計算にいれる

①注意の方向づけ
フェイズ2とフェイズ3を指差呼称により操作・確認の対象の注意を能動的に方向付ける
②多重確認の効果
③脳の覚醒
身体と脳をリフレッシュ
指差呼称
発声に伴う咬筋（アコの筋肉）の運動は、大 脳全体の覚醒をつかさどる「脳幹網様体」に直接信号を送るといわれている。
身体の動きが少ない仕事には適度な運動を取り入れる。
④焦燥反応の防止
指指呼称を刺激と知覚の間に挟む。→習慣的動作のエラー防止→焦り、あわて、先急ぎからの認知・判断前の動作によるエラー防止
⑤総合的な対策を
指先呼称は、エラー防止のメニューのひとつにすぎず、それが全てではない。効果的なタイミングでの取り入れること。

◯安全文化を獲得するために取り入れるべき4つの要素
①報告する文化
②正義の文化
③柔軟な文化
④学習する文化

トリガーワード
事故、ヒューマンエラー、見間違い、気か違い、勘違い、エラー分類、対策、奥行、知覚、大きさ、トップダウンプロセス、注意の誘導、思い込み、言葉足らず、
ドジ型、ボケ型、事故を起こしやすい人、性格、態度、知能と事故、反応の早さ、正確さ、作業性、個人要因、リーダーシップと事故、エラータイプ、厳しい人、甘い人
不注意と忘れ物、情報処理源としての注意、記憶、記憶術、エラー防止デザイン、