30）社会保険旬報20121121（社会保険研究所）

◆本日の読書本
社会保険旬報20121121（社会保険研究所）


◆本日の質問
Ｑ日本の医療制度が貴重だと言われる審査面。
Ｑ国保連と支払基金の違い。



韓国の審査機関のＨＩＲＡ
・強力な権限
・ルールに合致しないものは、徹底的に削除

諸外国では、データ分析に基づき、平均から外れたものを抜粋して審査・監査を行われていたり
保険適応の範囲が狭く、医療内容についての審査がほとんど行われないケースがあります。

日本の審機関のHICRRS
・医療者（医療を供給）、保険者（患者に変わって費用を支払う）、患者（医療を受ける）の三者構成で不都合の無いように審査を行う。
・強制的に決め事をしない
・一定の方向に誘導しない
・政府は直接発言せず、ルールの決定という最終的なとりでに参加。

このような仕組みは世界的に珍しい制度。

国保連：直診の病院をもつ。保険者でもある。
支払基金：中立的な審査支払専門機関。医療者側、保険者側両方から仲間と思われていない。